Кандидозный стоматит у новорожденного клинические рекомендации

Кафедра детских инфекционных болезней РМАПО, кафедра педиатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, 9-я ДГКБ им. Г.Н.Сперанского, Москва

З а последние 20 лет частота кандидоза как причины гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных возросла с 1,9 до 15,1% (Г.А.Самсыгина, 1996). Наиболее часто у детей раннего возраста, в том числе и новорожденных, диагностируется поверхностный кандидоз слизистых оболочек полости рта (стоматит, молочница) – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами Candida albicans. Основными источниками инфекции для детей являются взрослые, больные кандидозом или кандидоносители. Возбудители кандидоза представлены сапрофитами слизистых оболочек полости рта, кишечника, половых органов и относятся к условно-патогенным микроорганизмам, широко распространенным в природе. У 40–50% практически здоровых людей дрожжеподобные грибы обнаруживаются в пищеварительном тракте, а у 25–33% здоровых беременных – во влагалище. Велик процент (45%) кандидоносительства среди медицинского персонала детских учреждений, что имеет огромное значение для экзогенного (внутрибольничного) инфицирования детей, так как на объектах окружающей среды (соски, бутылочки, игрушки) и продуктах питания (ягоды, овощи, фрукты и др.) Candida albicans сохраняются до 10–15 сут, на коже рук ухаживающего за детьми персонала и матерей – до 2 ч (Э.Н.Симованьян, 2002; Г.Н.Буслаева, 2002). Особую опасность для детей представляет внутрибольничное инфицирование госпитальными высоковирулентными штаммами Candida albicans , резистентными к антимикотическим препаратам, что приводит к развитию генерализованного кандидоза и кандидосепсиса. При интранатальном и перинатальном (эндогенном) инфицировании наблюдается врожденный кандидоз, отличающийся тяжестью и длительностью течения. Наиболее тяжелые формы развиваются у новорожденных и недоношенных детей, рожденных от матерей, больных сахарным диабетом, с гестозом беременности, нарушениями иммуногуморального статуса и др. У большинства здоровых новорожденных обсеменение грибами рода Candida происходит уже в первые сутки жизни. К 4–5-му дню пребывания ребенка в родильном доме у 50% детей выявляют Candida albicans в фекалиях в концентрации до 104 мк/б, причем процессы контаминации слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в норме проходят латентно, без клинических проявлений. В составе микрофлоры кишечника наряду с бифидо- и лактобактериями представители Candida albicans в низких концентрациях относятся к нормофлоре.

Динамика исчезновения симптомов кандидозного стоматита у новорожденных.

К факторам риска развития кандидоза полости рта и ЖКТ у новорожденных и детей раннего возраста относятся: • морфофункциональная незрелость; • первичный и вторичный иммунодефицит; • раннее искусственное вскармливание; • кормление смесями с повышенным содержанием сахара (сладкие смеси); • применение антибактериальных препаратов, цитостатиков, глюкокортикоидных гормонов; • длительное пребывание в условиях стационара, отделениях реанимации, интенсивной терапии; • обменные и метаболические нарушения различного генеза (ферментопатии, сахарный диабет и др.). В группу риска по развитию кандидоза входят: • недоношенные дети; • новорожденные, рожденные от матерей с кандидозом; • часто болеющие дети (ЧБД) с хроническими очагами в носо- и ротоглотке; • дети с оппортунистическими и внутриутробными вирусными и бактериальными инфекциями, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита (цитомегаловирусная, герпетическая и др.); • онкогематологические больные; • ВИЧ-инфицированные дети (риск развития кандидозного сепсиса); • дети с хроническими заболеваниями органов дыхания и ЖКТ на фоне дисбактериоза кишечника; • больные с гипотрофией и анемией (соматически ослабленные дети); • больные с аллергическими заболеваниями, в том числе с аллергодерматозом, респираторным аллергозом и др. Общепринятой классификации кандидоза у детей нет. Формы заболевания различаются по органной локализации грибкового поражения или с учетом поражения одной или нескольких систем организма: • кожи и слизистых оболочек (кандидоз полости рта, ротоглотки, кожи и ее придатков, половых органов и др.); • системный кандидоз с поражением органов ЖКТ, дыхательной или мочеполовой системы, имеющих сообщение с внешней средой; • висцеральный кандидоз с поражением внутренних органов (менингоэнцефалит, остеомиелит, кардит, нефрит, гепатит и др.). Висцеральный кандидоз носит генерализованный характер, включая стадию кандидемии. В детском возрасте большое значение имеет развитие сенсибилизации (аллергии) к грибам Candida albicans , приводящей к развитию аллергодерматозов и инфекционно-аллергических поражений со стороны ЛОР-органов. Несмотря на многообразие форм проявления, врачу-педиатру наиболее часто приходится встречаться в своей практике с кандидозом слизистой оболочки полости рта, протекающим в виде хейлита, гингивита, глоссита, стоматита. У новорожденных и детей раннего возраста преобладают проявления стоматита (молочницы), клиническая симптоматика которого весьма специфична . К характерным типичным внешним проявлениям молочницы относятся отечность и выраженная гиперемия слизистой оболочки полости рта, ее легкая ранимость, появление легко снимающихся белых блестящих творожистых налетов и афт. Возможны эрозии и изъязвления. Сосание затруднено и болезненно, снижен аппетит, симптомы интоксикации умеренные или отсутствуют. Для гингивита характерны гиперемия, отечность и белые творожистые налеты на слизистой оболочке десен, нередко наблюдается развитие язвенного процесса, когда на деснах образуются множественные язвы с неровным дном, покрытые налетом серого цвета. Кандидоз внешней слизистой оболочки губ – хейлит – отличается покраснением, отеком и шелушением красной каймы губ, иногда возникают болезненные кровоточащие трещины, белые пленки или кровянистые корки с эрозиями. Кандидоз языка – глоссит – нередко сочетается со стоматитом. На языке образуется белый налет, который может быстро приобретать желтовато-коричневый цвет. В результате атрофии сосочков языка появляются продольные и поперечные борозды. В более старшем возрасте наблюдается кандидозное поражение ротоглотки в виде тонзиллита, ангины или фарингита, что чаще обусловлено приемом антибактериальных препаратов. На миндалинах и задней стенке глотки на фоне слабой гиперемии и отечности появляются налеты творожистого характера, которые легко снимаются. Отмечаются жалобы на боль и жжение в горле. Следует заметить, что течение кандидоза слизистых оболочек отличается затяжным рецидивирующим характером, особенно у детей с иммунодефицитными состояниями.

Лечение кандидоза слизистых оболочек полости рта При ограниченном характере кандидоза слизистых оболочек (стоматит, гингивит, глоссит и др.) можно проводить только местную терапию. Традиционно у новорожденных и грудных детей местная терапия включает обработку слизистых оболочек, пораженных молочницей, 10–25% раствором буры в глицерине, 2% раствором анилиновых красителей: метиленового синего, 2–6% растворами бикарбоната натрия, эффект которых можно оценить как кратковременный и нестойкий. В настоящее время для обработки слизистых оболочек при кандидозе разработан и апробирован в клинической практике 1% раствор “Кандид”, содержащий клотримазол. Клотримазол выпускается в виде различных лекарственных форм – растворы, мази, кремы. Этот противогрибковый препарат представляет собой бифенил – (2-хлорофенил)-1-имидазил-метан, который ингибирует диметиляцию ланостерола в эргостерол, приводящего к росту грибов, оказывает непосредственное фунгицидное действие, вызывает лизис грибковых оболочек. Нами был использован раствор для обработки полости рта “Кандид” для лечения 29 детей, страдающих кандидозным стоматитом. Контрольную группу составили 20 детей, у которых использовали фитопрепарат для орального применения. Кандид применяли 3 раза в день следующим способом: 1 мл препарата с помощью ватного тампона наносили на пораженные грибом участки ротовой полости. Курс лечения определялся сроками получения эффекта. Контингент взятых в исследование детей по нозологическим формам был достаточно разнообразен: острые респираторные вирусные инфекции, бронхит, неонатальная инфекция мочевой системы, гипотрофия, недоношенность, гнойный конъюнктивит, гнойный менингит. По возрасту большинство составили дети первого месяца жизни (25 детей, 4 – старше месяца). Препарат применяли в качестве монотерапии кандидоза у 26 детей, у 3 – в комплексе с препаратом “Дифлюкан” для внутреннего применения (у этих детей имелось сочетанное грибковое поражение кожи и слизистых оболочек на фоне недоношенности, гипотрофии I степени, внутривенного применения цефалоспоринов III поколения парентерально). Проведенное исследование показало, что 7 (24%) детей, которых лечили раствором для обработки полости рта “Кандид”, имели положительный эффект от применения препарата уже через 24 ч от начала лечения в отличие от контрольной группы, в которой применяли фитопрепарат, где такого быстрого положительного эффекта достигнуто не было ни у одного ребенка. У 12 (41%) детей положительные результаты появились через 48 ч, у оставшихся 10 (35%) детей – через 72 ч (см. рисунок). Общий курс лечения составил от 5 до 7 дней до полного исчезновения наружных проявлений оральной молочницы. Переносимость раствора для обработки полости рта “Кандид” отмечена как отличная, никаких неблагоприятных проявлений нами отмечено не было, несмотря на постоянное заглатывание новорожденными детьми препарата при его применении. Таким образом, 1% раствор “Кандид” является безопасным и может быть рекомендован детям любого возраста с поражением слизистых оболочек полости рта грибом Candida albicans.

Общая информация

Название протокола:Кандидоз полости рта.

Кандидоз – заболевание слизистой полости рта, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida [6].

Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе: нет.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: дерматолог, аллерголог, эндокринолог, врач-стоматолог общей практики, терапевт, врач общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Классификация

Клиническая классификация:[5]

По клиническому течению болезни различают формы кандидоза:

Клиническая картина

Жалобы и анамнез:

Физикальное обследование:[2,3,4,5,6,7,8]

Острый атрофический – слизистая сухая, ярко гиперемированная, атрофичная, сосочки языка сглажены, налет сохраняется в глубине складок языка.

Хронический гиперпластический-слизистая полости рта гиперемирована, имеется плотно спаянный налет серо-белого цвета. При насильственном удалении обнажается эрозивная кровоточащая поверхность.

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:нет.

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренней госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Инструментальные исследования: нет.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:[2,3,5,6,7]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Лечение

выздоровление и предотвращение хронизации процесса.

Немедикаментозное лечение: [2,3,5,6,7,9,10] Режим III. Стол №15.

Медикаментозное лечение: [2,3,5,6,7,9,10]

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Госпитализация

Профилактика

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение больных с хроническими формами кандидоза.

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

На сегодняшний день каждый человек на планете имел контакт с различными микроорганизмами: вирусами, бактериями, простейшими и грибами. Например, грибы рода Candida обнаруживаются у любого из нас в организме, они составляют нормальную микрофлору ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, влагалища у девочек. Заболевания вызывают не сами микроорганизмы, а их быстрое размножение под действием определённых факторов.

Молочница у детей — инфекционное заболевание, которое вызывается грибами.

Причины возникновения

У детей кандидоз слизистой оболочки полости рта и кожных покровов встречается гораздо чаще, так как дети имеют не до конца развитые защитные системы кожного покрова и слизистых оболочек. Желудочно-кишечный тракт ребёнка, особенного у новорождённого, уязвим по отношению к любой условно-патогенной флоре (микроорганизмы, которые присутствуют у здорового человека, но при повышении их количества развивается заболевание), так как имеется дисбиоз кишечника. Молочницу провоцирует нерациональное применение антибактериальных средств без совместного употребления пробиотиков. Плохая гигиена полости рта повышает риск развития заболевания.

Существует 2 пути инфицирования:

• от мамы малышу во время родов (у матери, как правило, обнаруживается кандидоз влагалища);
• приобретённый (инфицирование через руки медицинского персонала, матери, предметы ухода или игрушки).

Классификация молочницы у детей

Выделяют формы молочницы, исходя из поражения:

• кандидоз видимых слизистых оболочек;
• кандидоз кожного покрова;
• кандидоз желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина

В зависимости от органа поражения клинические симптомы имеют различный характер.

• у новорождённого при врождённой форме симптомы проявляются на 1 — 2-е сутки жизни;
• поражаются сначала подмышечные, пахово-бедренные кожные складки, при отсутствии лечения процесс охватывает остальные части тела, но грудь и спина, как правило, в процесс не вовлекается, только в запущенных случаях;
• поражённые участки кожи покрываются мелкими пузырьками, которые сливаясь, лопаются, оставляя на поверхности эрозии (поверхность красная, блестящая, гладкая, местами наблюдаются мелкие белесоватые крошковидные пятнышки);
• определяются отчётливые границы поражения кожного покрова;
• общее состояние ребёнка не страдает;
• возможно присоединение вторичной бактериальной флоры на поражённые участи кожи.

• существует достаточное количество видов кандидоза слизистых оболочек, но у детей чаще выявляется псевдомембранозная форма;
• вначале заболевания появляются точечные изменения слизистой оболочки, которые видоизменяются в большие образования, напоминающие свернувшееся молоко;
• налёт легко снимается шпателем, не оставляя следов, при более серьёзном поражении плёнки плохо снимаются, оставляя после себя кровоточащую эрозивную поверхность;
• локализация: щеки, язык, реже нёбо;
• чувство сухости и жжения во рту;
• может быть тотальное поражение слизистой оболочки, при этом возможно нарушение общего состояние ребёнка (беспокойство, отказ от еды).

• может вызывать заболевания: эзофагит, гастрит, энтерит, энтероколит, колит;
• при эзофагите наблюдается: отказ от еды, срыгивание белым содержимым, может быть рвота;
• остальные заболевания практически не проявляются, может быть лишь диарея с белесоватыми комочками.

Дифференциальная диагностика

1. Грибковое поражение кожи дифференцируют со стрептококковым и стафилококковым заболеванием. Для последних характерно мокнутие кожного покрова с последующим образованием корочек.
2. Лептотризоз характеризуется наличием крошковидных налётов белого цвета на слизистой оболочке полости рта, возникающих после перенесённой вирусной инфекции. Как правило, не имеет клинических проявлений и заболевание обнаруживается случайно. Налёт снимается с трудом и появляется на неизменённой слизистой, в отличие от молочницы.
3. Пятна Бельсково-Филатова-Коплика при кори напоминает рассыпанную манную крупу. Локализуется у малых коренных зубов. Данный симптом протекает с высокой температурой, насморком, кашлем, а также нарушением общего состояния больного.
4. Хронический герпетический стоматит характеризуется появлением белесоватых язв с красным очертанием. Отличается резкой болью в области поражения. Ребёнок отказывается от еды.
5. Стоматит Венсана-Симановского отличается от кандидоза тем, что налёт локализуется на дне и боковых поверхностях языка. Кроме этого выявляется повышение температуры, интоксикация, гиперсаливация (усиление слюноотделения), увеличение регионарных лимфоузлов, специфический гнилостный запах изо рта.

Диагностика кандидоза

В связи с тем, что существует большое количество заболеваний клинически схожих с кандидозом, необходима тщательная диагностика заболевания:

• микроскопический анализ материала из очага инфекции;
• посев взятого материала;
• серологические реакции и полимеразные цепные реакции для точной дифференциальной диагностики.

Материал из очага инфекции необходимо правильно забирать, так как неправильная методика может повлиять на результат. Соскоб плёнки нужно снимать стерильным шпателем сначала со щёк, нёба, со спинки и корня языка, в заключение — со слизистой ротоглотки. Полученный материал равномерно распределяют по стеклу. Рекомендуется проводить несколько анализов для исключения ложноположительных результатов.

Основные принципы терапии

В зависимости от формы течения заболевания в терапии кандидоза используют препараты местного и системного действия. К местным препаратам относят различные кремы, мази, а также растворы антисептиков. Перечень препаратов для местного и системного применения при молочнице у детей:

• для обработки слизистой оболочки полости рта используют 0,1% раствор гексетидина, 0,2% раствор хлоргексидина биглюконата, Миррамил, Орасепт 1,4%, Кандид, Холисал;
• среди кремов и мазей для лечения кандидоза можно выделить 2 группы. 1-я на основе полиеновых макролидов (нистатиновая, амфотерициновая мази, крем натамицина). 2-я группа на основе азолов (кремы: Микоспор, Травоген, Низорал, Клотримазол, Экалин, Экодакс, Сертакоразол);
• системные антимикотики (Нистатин, Амфотерицин В, Флуконазол). Препараты имеют свои особенности и недостатки в применении. Нистатин обладает достаточно низкой эффективностью и биодоступностью. Недоношенным и детям с патологией желудочно-кишечного тракта препарат не рекомендуется использовать. Амфотерицин В обладает высокой токсичностью и имеет единственный внутривенный путь введения. Флуконазол, несмотря на свои достоинства (обладает высокой биодоступностью, является безопасным, имеет несколько путей введения и удобен в приёме (1 раз в сутки)), характеризуется отличительной особенностью — препарат действует не на все виды грибов;
• при локализованной форме кандидоза подойдут препараты местного действия, но если имеется генерализованная инфекция, необходимы препараты системного применения;

• при распространённом процессе в полости рта или кожного покрова также показаны антимикотические средства;
• при наличии кандидоза желудочно-кишечного тракта проводят терапию лекарствами системного действия параллельно с препаратами, улучшающие микрофлору кишечника (Линекс, Бифиформ, Нормобакт Эль).

Профилактика молочницы у малышей

Важнейшей задачей после лечения кандидоза является профилактика, так как при наличии в непосредственной близости грибов заболевание будет постоянно проявляться, и курсы лечения нужно повторять. Профилактические мероприятия кандидоза:

• рациональное правильное употребление антибиотиков, стероидных препаратов, иммунодепрессантов;
• рекомендуется параллельное использование пробиотиков;
• правильное, витаминизированное питание;
• при выявлении заболевания обработка игрушек и предметов обихода;
• поддержание гигиены полости рта;
• лечение вагинального кандидоза у беременных женщин;
• при грудном вскармливании: перед каждым кормлением рекомендуется обработка сосков;
• регулярная обработка сосок у детей грудного возраста;
• санитарно-просветительные работы на промышленных предприятиях, в школах, детских садах.

Заключение

Молочница является актуальной темой, так как заболевание имеет высокую частоту встречаемости у детей. Интересна данная болезнь тем, что имеется грань между здоровым ребёнком и малышом, страдающим от кандидоза. Важно избегать и ликвидировать факторы, которые могут микроорганизмы нормальной микрофлоры превратить в патогенных возбудителей заболевания. В лечении необходим комплексный подход и соблюдение всех рекомендаций доктора. А для того чтобы заболевание не возвращалось, рекомендуется выполнять все вышеперечисленные профилактические мероприятия.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Читайте также: