Туберкулез костно-суставной что это

Костно-суставной туберкулез является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза [Васильев А. В., Петров И. Н., 1987]

В последние годы в противотуберкулезных учреждениях наиболее широко применяют эволюционную, патогенетическую классификацию костно-суставного туберкулеза, предложенную П. Г. Корневым, в основу которой положены закономерности развития патологического процесса.

Первая фаза — преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его образование и развитие).

Вторая фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара.

Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни.

В каждой из названных фаз заболевания степень активности специфического воспаления может быть различная. С этой точки зрения туберкулезный процесс характеризуют как активный, торпидно-текущий, потерявший активность и излеченный.

Кроме того, классификация костно-суставного туберкулеза включает туберкулезно-аллергические синовиты и артриты, являющиеся следствием аллергических поражений синовиальной оболочки суставов.

Патологическая анатомия и патологическая физиология

Специфический процесс возникает в красном миелоидном костном мозге, где формируются эпителиоидные бугорки, которые, сливаясь между собой, образуют продуктивные конгломератные бугорки, подвергающиеся творожистому некрозу. Диффузное разрастание туберкулезной гранулемы вызывает рассасывание костного вещества, сопровождающееся образованием секвестров, натечных абсцессов и свищей [Грацианский В. П., Хохлов Д. К., 1966, и др.].

При туберкулезе позвоночника первичные оститы возникают в толще губчатой ткани тел позвонков, значительно реже наблюдается поражение дужек и отростков позвонков. Развитие туберкулезного спондилита начинается с момента выхода первичного туберкулезного очага за пределы тела позвонка на соседние мягкие ткани.

Распространение специфического процесса на здоровые позвонки происходят двумя путями: внутридисковым и внедисковым. При внутридисковом пути прогрессирование воспалительного процесса приводит к дистрофическим изменениям в межпозвонковом диске, затем происходит его частичное или полное разрушение и в специфический процесс вовлекается позвонок. Между пораженными позвонками образуется контактная деструкция.

При внедисковом пути развития первичный остит разрушает кортикальный слой вертикальных поверхностей тел позвонков с образованием превертебральных, паравертебральных или эпидуральных натечных абсцессов. Переход туберкулезного процесса на соседние позвонки в указанных случаях происходит вследствие их контактного инфицирования туберкулезной грануляционной тканью.

Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позвоночника, преимущественно кифотическую. Степень ее выраженности зависит от размеров деструкции. Развитие туберкулезного процесса сопровождается образованием натечных абсцессов, которые имеют типичную локализацию.

Распространение туберкулезного процесса на задние отделы тел позвонков приводит к развитию спинномозговых расстройств, которые наблюдаются преимущественно при туберкулезе грудного отдела позвоночника. Вследствие разрушения кожных покровов грануляционной тканью образуются наружные свищевые отверстия.

При туберкулезных артритах распространение специфического воспаления из первичного очага на сустав чаще всего происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава.

Значительно реже, главным образом при субхондральных оститах, туберкулезный артрит может возникнуть вследствие разрушения специфическим процессом покровного суставного хряща и прорыва в полость сустава туберкулезной грануляционной ткани.

Последующие изменения состоят в том, что туберкулезный процесс с синовиальной оболочки переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение, которое носит очаговый характер. Описанные выше изменения приводят к нарушению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.

Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе позвоночника

в преартритической фазе в теле позвонка определяется очаг деструкции с нечеткими контурами, содержащий секвестр. Однако указанные изменения в этот период болезни выявляют не у всех больных.

В начальном периоде спондилитической фазы очаг деструкции выражен отчетливо, наблюдаются снижение высоты межпозвонкового диска и контактная деструкция в соседних позвонках. У отдельных больных на уровне пораженных позвонков определяются тени натечных абсцессов.

У детей нарастание деструкции сопровождается усилением остеопороза, тогда как у взрослых плотность и структура костной ткани могут быть малоизмененными.

В наиболее активный период болезни видна деструкция тел 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска. Контуры позвонков нечеткие, смазанные, выявляется нерезко выраженная деформация позвоночника, преимущественно кифотическая.

У большинства больных обнаруживают тени натечных абсцессов, которые в грудном отделе позвоночника определяются по наличию уплотнения пре- и пара вертебральных мягких тканей, имеющих веретенообразную, треугольную или шаровидную форму. Чаще эти изменения симметричные.

В поясничном отделе позвоночника о наличии натечного абсцесса свидетельствует изменение контуров подвздошно-поясничной мышцы, их расширение или исчезновение с одной стороны.

В постспондилитической фазе контуры пораженных позвонков четкие, склерозированные; определяются частичное заполнение дефектов в позвонках новообразованными костными трабекулами, деформация позвоночника, костно-хрящевые разрастания, дистрофические и склеротические изменения в костной ткани.

Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе суставов

в преартритической фазе вблизи сустава, чаще в метафизарном отделе кости, выявляют участок измененной разреженной костной структуры, а в последующем — очаг деструкции, содержащий включения разной плотности (секвестр). Эти изменения наблюдаются на фоне неизмененной костной ткани или остеопороза.

В стадии начала артритической фазы костный очаг увеличивается в размерах, характерными симптомами являются остеопороз и изменение величины суставной щели: вначале ее расширение, а затем сужение. Выявляется расширение теней капсулы сустава. У детей может наблюдаться увеличение эпифизов.

В стадии разгара нарастает остеопороз, увеличивается сужение суставной щели, определяется разрушение суставных концов костей. Деструкция носит очаговый характер, степень ее выраженности в разных отделах сустава неодинаковая. Контуры деструктивных полостей нечеткие.

Уплотнение и расширение тени капсулы сустава увеличиваются, выявляются ограниченные плотные тени в толще мягких тканей конечности (абсцессы). Нарушаются анатомические соотношения в суставе: подвывихи и вывихи суставных концов костей.

В постартритической фазе выявляют уменьшение остеопороза, появление грубой балочной сети, расположенной по ходу силовых линий, уменьшение размеров костных полостей в результате заполнения их новообразованной костной тканью.

Суставные концы костей представляются умеренно склерозированными и деформированными, отмечается их атрофия, в краевых отделах сустава обнаруживают костно-хрящевые разрастания. Суставная щель сужена.

Наиболее характерными рентгенологическими признаками являются:

• наличие в толще кости, ее губчатом веществе, очага деструкции, содержащего секвестр и выявляемого на фоне нормальной костной ткани или остеопороза;
• уменьшение высоты межпозвонкового диска, непродолжительное расширение суставной щели в начале болезни, а затем ее стойкое сужение;
• утолщение пре- и параартикулярных мягких тканей;
• расширение тени капсулы сустава;
• наличие ограниченных плотных теней в толще мягких тканей конечности;
• контактная деструкция в телах 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска;
• очаговая деструкция в суставных концах костей с разрушением покровного суставного хряща;
• деформация позвоночника и суставов; атрофия костной ткани.

Отклонения от типичного течения костно-суставного туберкулеза наиболее часто наблюдаются у детей, а также больных пожилого и старческого возраста.

У детей младшего возраста заболевание протекает особенно тяжело. Оно проявляется клиническими и рентгенологическими симптомами, схожими с таковыми при гематогенном остеомиелите или идентичными им: острое начало, высокая температура тела, септическое состояние, значительные изменения в периферической крови.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают обширную костную полость, окруженную зоной склероза костной ткани.

Разрушительный процесс у таких больных быстро прогрессирует, у некоторых из них образуется несколько костных очагов. У них рано выявляются натечные абсцессы и выраженные деформации в пораженных отделах скелета [Ролье З. Ю. и др., 1975; Коваленко К. Н., 1987, и др.]. Такое течение костно-суставного туберкулеза наблюдается у 20—25% больных младшего возраста [Коваленко К. Н. 1987].

У большинства больных пожилого и старческого возраста клиническая картина заболевания в общем не отличается от типичной, однако у них отмечено относительно быстрое распространение туберкулезного процесса в первые 3—6 мес болезни. При этом СОЭ может достигать 60—65 мм/ч [Пикулева Ю. В., 1983].

Трудности рентгенологической диагностики связаны с наличием у этих больных возрастных инволютивных изменений опорно-двигательного аппарата, на фоне которых костно-суставной туберкулез проявляется отдельными признаками, нехарактерными для него.

Атипичная рентгенологическая картина чаще всего наблюдается при туберкулезном спондилите. У этих больных особенности рентгенологических проявлений болезни зависят от характера возрастных изменений в позвоночнике: гиперпластические или остеопоротические.

При гиперпластических процессах туберкулезные очаги выявляются на фоне деформирующего спондилоза, остеохондроза и спондилоартроза, на всех этапах развития туберкулеза выраженный локальный остеопороз тел позвонков отсутствует.

У другой группы больных туберкулезный процесс развивается на фоне синильного остеопороза с выраженными признаками позвоночно-дисковой диссоциации: тела многих позвонков деформированы, их форма напоминает рыбьи позвонки, характерные для гормональных спондилопатий, высота межпозвонковых дисков увеличена.

На указанном исходном фоне тела пораженных туберкулезом позвонков представляются уплотненными. Высота межпозвонкового диска длительное время не уменьшается. В туберкулезный процесс вовлекаются, как обычно, 2—3 позвонка, однако наблюдается их обширная деструкция с образованием множественных крупных секвестров. У этих больных часто встречаются осложнения туберкулезного спондилита [Советова Н.А., Мальченко О. В., 1985].

Атипично протекает костно-суставной туберкулез любой локализации при эндогенном и экзогенном инфицировании костных очагов кокковой флорой.

В этих случаях в клинической и рентгенологической картинах преобладают признаки острого воспаления: внезапное начало, повышение температуры тела до 39 °С, острое нарастание симптомов неспецифического спондилита или артрита.

В крови обнаруживают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. К концу первого месяца заболевания образуются абсцессы, что сопровождается ухудшением общего состояния больного и усилением болей.

Рентгенологически на фоне склероза костной ткани выявляют очаг деструкции, а также эндостальную и периостальную реакции.

Указанные формы туберкулеза костей и суставов встречаются у 10—14% больных [Станиславлева Е. Н. и др., 1973; Шатилова Ю. С., 1973; Ролье З. Ю. и др., 1975; Будилина Ю. Д., 1979].

Клинические и рентгенологические проявления костно-суставного туберкулеза зависят также от вида возбудителя заболевания. При заражении микобактериями бычьего вида, а также L-формой микобактерий в костях и суставах нередко образуется несколько туберкулезных очагов.

Клиническая картина характеризуется признаками торпидного течения процесса с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации и большим количеством осложнений: натечных абсцессов, деформаций, свищей и др. У этих больных по сравнению с зараженными человеческим видом микобактерий чаще наблюдаются специфические изменения в других органах.

Рентгенологическая картина при указанных формах туберкулеза отличается от типичной преобладанием признаков неспецифического воспаления: отсутствием остеопороза и наличием выраженного остеосклероза в зоне поражения, а также костных разрастаний в виде шипов [Ченских Е. П., Маженова С. А., 1987].

При атипичных формах костно-суставного туберкулеза диагностику проводят специалисты противотуберкулезных учреждений. Прежде всего используют общефтизиатрические методы исследования, позволяющие подтвердить или исключить туберкулез, исследуют внутренние органы больного с целью обнаружения в них туберкулезных очагов, применяют туберкулиновую пробу Манту с разными дозами туберкулина, а также другие методы определения чувствительности к туберкулину.

Прямые доказательства этиологической принадлежности заболевания получают при бактериологическом, цитологическом и гистологическом исследованиях пунктатов костных очагов и мягкотканных образований, а также патологически измененных тканей, удаленных во время операций. Используют и другие описанные выше методы диагностических исследований.

Костно-суставной туберкулез необходимо дифференцировать от следующих заболеваний опорно-двигательного аппарата:

• воспалительных — остеомиелита, инфекционных артритов, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), сифилиса, актиномикоза и др.,
• невоспалительных — врожденных пороков развития, доброкачественных опухолей (остеоидостеома, эозинофильная гранулема, гемангиома, остеобластокластома, хондрома и др.);
• фиброзных дистрофий (киста и др.);
• остеохондропатий (болезни Кальве, Кенига, Шлаттера, Легга—Кальве—Пертеса, частичный асептический некроз головки бедренной кости и др.);
• дистрофических (деформирующий артроз, гемофилический артроз, хондроматоз и др.);
• посттравматических;
• злокачественных опухолей (остеогенная саркома, симпатогониома и др.).

Туберкулез костей и суставов — внелегочная форма патологии, нередко оборачивающийся инвалидностью.

Характеризуется прогрессирующим разрушением костей и приводит к анатомическим и функциональным нарушениям пораженных частей скелета.

Туберкулез костей и суставов — общая характеристика

Ежегодно количество больных с различными формами туберкулеза увеличивается, при этом число умерших от болезни превышает миллионную отметку. Костно-суставной туберкулез, как тяжелейшее заболевание опорно-двигательного аппарата, по распространенности прочно занимает 2 место после туберкулеза легких.

Возникновение туберкулеза костей связано с проникновением в организм микобактерий (палочек Коха). Зачастую заболевание является следствием имеющегося поражения дыхательной системы.

Возбудитель, оказавшись в губчатом веществе кости, оседает в нем и формирует воспалительный очаг. Болезнь сопровождается образованием в суставах свищей и нарывов, в результате чего возможно полное разрушение костной ткани.

Почти у половины пациентов диагностируется туберкулез позвоночника, причем:

• в 50% случаев диагностируется поражение грудного отдела;
• на заболевания шейных и поясничных позвонков приходится по 25%.

30% – количество больных, у которых поражены тазобедренный и коленный суставы. Остальные кости и суставы подвергаются инфицированию достаточно редко.

Симптомы и первые признаки туберкулеза

Заболевание в своем развитии проходит через три стадии, каждая из которых сопровождается характерной симптоматикой.

• первичного остита (преспондилическая);
• прогрессирующего остита (спондилическая);
• постартирическую.

Рассматривая симптомы инфекционной болезни, стоит обратить внимание на то, что первые признаки могут быть для больного практически незаметными. Поэтому в большинстве случаев пациенты позволяют нарушению прогрессировать, игнорируя необходимость обращаться к медикам.

Начальными проявлениями недуга считается наличие:

• слабости;
• апатичного состояния;
• повышенной сонливости;
• субфебрильной температуры;
• частичное отсутствие аппетита.

Под вечер или после физических нагрузок отмечается возникновение тупых ноющих мышечных болей и повышение утомляемости. Если человек стоит или наклоняется, ощущается болезненный дискомфорт в спине, который исчезает после отдыха. Преспондилическая фаза может длиться, как несколько недель, так и несколько месяцев.

Понижается эластичность мышц спины, суставы становятся менее подвижными. На данном этапе болезнь может сопровождаться признаками интоксикации, выраженность которых зависит от степени распространенности туберкулезного процесса.

Симптомы и первые признаки туберкулеза костей и суставов:

• измененная походка;
• хромота;
• косолапость;
• поднятые плечи.

При развитии абсцесса область сустава или позвонка, подвергшаяся инфицированию, припухает, наблюдается увеличение местной температуры. После образования свищевого хода происходит выделение гноя серого цвета, что является наиболее ярким проявлением туберкулезного поражению кости.

Для последней фазы характерно угасание воспалительного процесса и нормализация самочувствия. Однако костная ткань может деформироваться дальше, при этом мышцы становятся спазмированными и атрофичными. Функционирование костных отделов поддается восстановлению только при своевременном лечении.

Костно-суставной туберкулез — как передается, причины возникновения, заразен или нет

Как передается туберкулез костей? Лучше предотвратить возможное инфицирование, чем годами лечиться от неприятных и болезненных проявлений.

Инфекция способна передаваться несколькими путями:

1. Воздушно-капельным. Чихая и кашляя, больной заражает окружающих, поскольку в выделяемой мокроте присутствуют микобактерии. Капли жидкости оседают на всем, что находится рядом. Инфицирование здорового организма возможно даже во время обычного разговора с зараженным.
2. Алиментарным. Возбудитель оказывается в пищеварительном тракте вместе с пищей, на которой присутствуют частицы мокроты больного, а также с молоком и мясом инфицированных палочкой Коха животных.
3. Контактным. В редких случаях микобактерии проникают через конъюнктиву.
4. Внутриутробным. Ребенок подвергается заражению в результате потери целостности плаценты.

Правда, сильный иммунитет способен ликвидировать возникшую угрозу, поэтому даже проникая в организм, бактерии не причинят ему вреда. В группе риска находятся люди с ослабленной иммунной защитой.

• изнурительными физическими нагрузками;
• переохлаждением;
• неграмотно организованным питанием;
• травмами костей;
• повторным возникновением прочих недугов инфекционного характера;
• проживанием и работой в неблагоприятных условиях;
• продолжительным контактированием с зараженными.

Следует остерегаться общения с инфицированными, поскольку возбудитель быстро передается воздушно-капельным путем. Большую опасность представляют вещи и предметы личной гигиены больного.

Особенности развития туберкулеза позвоночника

Наиболее распространенной формой является туберкулез позвоночника. Возбудитель может поражать один или несколько позвонков. Зачастую диагностируется поражение грудного отдела, при этом обычно воспалительный процесс распространяется на два позвонка.

В зависимости от степени распространенности заболевания поражение бывает:

• локальным с наличием одиночного очага;
• распространенным – происходит вовлечение в процесс 2 и более смежных сегментов;
• множественным – инфицируются 2 и более позвонка, не являющиеся смежными;
• комбинированным – инфекция проникает одновременно в позвоночник и другие органы.

На выраженность симптомов влияет число инфицированных позвонков, область формирования очага и стадия заболевания. Характерный признак патологии – болезненный дискомфорт. Если разрушаются костные структуры, пациент страдает от боли, локализующейся в глубине позвоночного столба. Она становится интенсивнее в результате нагрузок на опорно-двигательный аппарат.

Позволяя болезни развиваться, пациент сталкивается с образованием абсцессов и свищей с последующим выделением гнойного содержимого. Запущенная форма оборачивается формированием горба из-за разрушения позвонков. Если поражение множественное, туловище значительным образом укорачивается.

Отличительные признаки заболевания у взрослых и детей

Костно-суставной туберкулез в детском возрасте протекает несколько иначе, чем у взрослых. Если инфекция попадает в организм ребенка, она захватывает площадь более значительную по размерам за достаточно короткий срок. Признаки патологии у детей отличаются большей выраженностью.

Заболевание зачастую сопровождается образованием абсцессов и свищей. В суставных концах отмечается возникновение крупных воспалительных очагов, вследствие чего суставный хрящ разрушается намного сильнее.

Из-за существенных повреждений позвоночного столба и суставов ребенку сложно передвигаться. Мало того, больной может оказаться прикованным к постели.

Главная опасность болезни в детском возрасте состоит в том, что опорно-двигательный аппарат еще полностью не сформировался.

Следовательно, кости из-за инфекции будут развиваться неправильно, что оборачивается:

• образованием дугообразной выпуклости на спине (горба);
• сколиотическим и прочими видами искривлений позвоночного столба, которые могут иметь последнюю стадию.

При заражении палочками Коха ребенок рискует заполучить инвалидность, избавиться от которой не представляется возможным. Сдавливание позвонками или абсцессами спинного мозга способно вызвать параличи. Деформирование позвоночного столба у детей обуславливает:

• изменение местоположения костного мозга и внутренних органов;
• неравномерный рост суставов в длину;
• сильную интоксикацию;
• постепенно ослабление иммунной системы;
• постоянная деформация скелета.

Если у взрослых лечение туберкулеза возможно без операции, в детском возрасте без хирургического вмешательства не обойтись.

Лечение костно-суставного туберкулеза

При заражении туберкулезными палочками стоит быть готовыми к продолжительному лечению.

Для восстановления организма понадобится 1,5-3 года, при этом будет использоваться комплексная терапия, задача которой состоит в:

• прекращении инфекционного процесса;
• предотвращении дальнейшего разрушения костей;
• полной ликвидации очага поражения;
• укреплении иммунитета.

Больному накладывается гипс или шины, подбирается ортопедический корсет или назначается постельный режим.

Благодаря приему антибиотиков удается:

• замедлить размножение микобактерий;
• купировать воспаление;
• избежать осложнений;
• ускорить ослабеванию туберкулезного процесса.

Больным прописывается прием Стрептомицина, Изониазида, Пиразинамида, Рифампицина, Этамбутола, Канамицина, Виомицина, Циклосерина.

Часто антибиотикотерапия комбинируется с препаратами химиотерапии (Тубазидом, Фтивазидом, Этионамидом, Этоксидом) и гормональными средствами (Кортизоном, Гидрокортизоном).

Если консервативные методы оказались малоэффективными, а заболевание стремительно прогрессирует, больного готовят к операции. Хирургическое вмешательство предусмотрено на любой стадии недуга.

Вакцина БЦЖ — нужно ли ставить прививку и эффективна ли она

Когда врачи настаивают на прививании малышей от туберкулезной инфекции, у родителей нередко возникают сомнения по поводу того, нужна и эффективна ли прививка БЦЖ.

Каждый год заболевание поражает множество людей, хотя прививки ставятся регулярно. Поэтому не удивительно, что взрослые отказываются приводить детей на иммунизацию, считая процедуру абсолютно бесполезной.

Конечно, прививка БЦЖ от заражения полностью защитить не сможет. Но благодаря ей значительно сокращается риск развития полноценного заболевания, при этом вакцина помогает предотвратить возникновение тяжелых форм недуга, которые часто поражают малышей: туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза.

Новорожденные малыши больше всех подвергаются опасности заражения. Часто у детей до года вместе с инфицированием легких поражается головной мозг.

Не стоит забывать, что возбудитель способен проникать в любые органы и провоцировать серьезные осложнения, делая ребенка инвалидом. Поэтому впервые иммунизацию от туберкулеза при помощи БЦЖ проводят на 4-7 сутки после рождения.

Непривитые дети, как показывают данные статистики, в 15 раз чаще болеют туберкулезом. Прививка БЦЖ будет неэффективной лишь тогда, когда пациент уже является инфицированным.

Диагностика болезни — как определить наличие инфекции

Если пациент обращается к доктору с жалобами на определенные симптомы, диагностика предусматривает использование следующих видов исследований:

• клинических;
• рентгенологических;
• лабораторных.

Перед тем, как определить болезнь окончательно, врач принимает во внимание существующие клинические проявления и выясняет некоторые моменты, касающиеся:

• возможных контактов с зараженными;
• положительных проб Манту;
• ранее возникающих недугов инфекционного характера;
• интенсивности симптоматики и времени ее появления.

Рентгенография является главным диагностическим методом. Во время сеанса делаются снимки, как пораженных, так и здоровых областей. Благодаря рентгену удается увидеть различные изменения в костях и суставах. Имеющийся абсцесс на снимке представлен в виде тени.

Лабораторные методы помогают установить окончательный диагноз. Бактериоскопическое исследование в редких случаях может выявить микобактерии, поэтому большая роль отводится цитологическому анализу. Для его проведения делается пункция костной ткани, лимфатических узлов, костного мозга, суставной жидкости.

Особенности развития болезни костей таза

После позвоночника чаще всего от туберкулезной инфекции страдает тазобедренный сустав. Обычно процесс, поражающий кости таза, развивается с одной стороны.

Изначально очаг локализуется над головкой бедра или в ней. Если околосуставный очаг небольших размеров длительный период может оставаться в скрытом состоянии. По мере развития он будет приближаться к суставной полости, после чего происходит инфицирование.

Результатом заражения становится разрушение:

• суставной сумки;
• суставных хрящей;
• костной ткани.

Кости обычно разрушаются в тех местах, которые сильнее всего подвергаются нагрузке. Для заболевания характерно формирование в определенный момент абсцессов и свищей, которые не заживают. Если болезнь имеет благоприятное течение, свищи из-за вскрытия гнойника не образуются.

Иногда туберкулез приводит к разрушению головки бедра. В результате возникшей деформации суставная сумка и связочный аппарат смещаются и разрушаются, что обуславливает появление патологического вывиха бедра.

На начальном этапе патология распознается по болезненному дискомфорту, который обычно чувствуется в колене и усиливается к вечеру, хромоте и мышечной атрофии.

Чтобы туберкулез костей не дал о себе знать, необходимо уделять время профилактике и стараться избегать контактов с зараженными.

Туберкулез — сложное коварное заболевание, которое может принимать скрытый (латентный) характер, подолгу дремать в уже образовавшихся очагах, распространяться гематогенным и лимфатическим путем по всему организму, из-за чего его называют генерализованной инфекцией. Вначале была открыта легочная, самая опасная форма туберкулеза, унесшая жизни огромного количества людей за всю историю человечества. Позже были установлены внелегочные формы туберкулеза и выделены наиболее частые области поражения: органы ЖКТ, мочеполовой системы, костей и суставов, ЦНС, кожи и глаз. Туберкулез костей диагностируется при этом в около 20% от общего количества пациентов, больных внелегочными формами. Что такое костно-суставный туберкулез, как он проявляется, и как им можно заразиться?

Общие сведения о туберкулезе кости

Вначале — о бактериологической природе болезни.

И костный, и легочный, и любого другого вида туберкулез вызывается одними и теми же патогенными и вирулентными (то есть очень токсичными, способными завоевать весь организм) микроорганизмами — микобактериями.

Существует четыре способа заражения туберкулезом:

• первый самый опасный — воздушно-капельный (такое заражение возможно только от больных легочным туберкулезом);
• второй — алиментарный (через зараженную воду и продукты питания);
• третий — контактный (например, больной туберкулезным конъюнктивитом дотронулся до глаза, а затем взялся за ручку двери);
• четвертый — внутриутробный (врожденная форма, при котором плод заражается туберкулезом от больной матери).

Туберкулез кости — это местное проявление генерализованного общего туберкулезного процесса, то есть возбудитель, попадая в кровь человека, устремляется туда, где находит слабую брешь, в данном случае, кости.

Если бы слабым местом оказались легкие, то развилась бы легочная форма (или, как говорили в 19 веке, чахотка).

Микобактерий в природе очень много. Конкретный возбудитель, микобактерия, вызывающая туберкулез, впервые была открыта Робертом Кохом в 1882 г.

• В 1890 г. Кох впервые произвел первую туберкулиновую пробу (сегодня — это реакция Манту). Но этому открытию предшествовали тысячелетия заблуждений, когда считали, что туберкулез вызывает спертый воздух, и им болеет в основном голь и нищета, а королей и вельмож он обходит стороной. И только в 1865 г. была установлена заразная природа этой болезни.
• В 1919 г. французскими учеными Кальметтом и Гереном была изобретена первая БЦЖ вакцина, а в 1921 был впервые вакцинирован ребенок.
• В 1930 г. в целях ранней диагностики туберкулеза была введена массовая флюорография.
• В 1943 г. произошло поистине революционное событие — открытие антибиотика стрептомицина, позволившего лечить туберкулез. До этого его лечили лишь климатотерапией (солнечным загаром, горным или морским мягким климатом) и хорошим питанием. (Основы санаторного лечения туберкулеза были заложены еще Боткиным в 1865 г.).

• Казалось бы, туберкулез должен был быть давно побежден, однако этого не произошло. Мало того, мы на пороге новой эпидемии, особенно страны СНГ. Статистика общая по миру, проведенная еще в 2015 г. выявила 10 400 000 новых заболеваний. 1 400 000 заболевших умерло.
• На Украине еще в 1995 г. объявлена эпидемия туберкулеза: там зарегистрировано 700 тыс. больных, среди которых около 140 тыс. болеют открытой (то есть очень заразной) формой. (Для справки: один больной выделяет в день до 7 млрд. микробов).
• Россия входит в список 22 стран, в которых больше всего туберкулезных больных. Несмотря на снижение количества больных, наблюдаемый за период с 2007 по 2016 г., в России ежегодно умирает от этого недуга 25 тыс. человек, то есть больше в три раза, чем в Европе.

Сегодня инфицированы в мире 2 млрд. человек (почти треть всего земного населения). В СНГ этот показатель еще выше — от 70 до 90% (!). Что это означает? То, что почти в каждом из нас сидит палочка Коха, но многие пока не заболевают, благодаря своему иммунитету и благоприятным социальным условиям. Но стоит человеку начать часто болеть, например, банальными простудами, либо попасть в условия с недостаточно полноценным питанием или большой скученностью проживания, как опасность активации туберкулезной палочки, которая пока лишь дремлет в каждом носителе, многократно возрастет.

Также тревожит тенденция, что заболеваемость все менее зависит от социальных условий, то есть туберкулезом сегодня заболевают и те, кто вроде бы не бедствует и хорошо питается — видимо есть и другие факторы: непосильная напряженная работа без отдыха, частые стрессы

Любое длительное хроническое заболевание, ослабляя иммунитет, может стать причиной заражения туберкулезом.

• Длительные пневмонии, плеврит, бронхит и другие болезни органов дыхания увеличивают риск заболевания легочным туберкулезом.
• Хронический нефрит, почечная недостаточность может инициировать туберкулез почки.
• Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева способны запустить туберкулезный процесс позвоночника, костей и суставов, так как лечение их проводится путем угнетения иммунитета. Спровоцировать туберкулез кости (при наличии инфекции в крови) могут также травмы.

Общими факторами риска туберкулеза любого вида являются: СПИД, язвенные болезни, алкоголизм и наркомания.

Особенность туберкулезных микобактерий в том, что они ведут себя скрытно, не выделяя специфические токсины, на которые реагирует иммунная система, запуская фагоцитоз. Поэтому они успевают распространиться по лимфосистеме до того, как их обнаружит иммунитет.

Микобактерии способны нарушать функции лизосом лейкоцитов и макрофагов, что позволяет им на первых порах нейтрализовать эти клетки. Но в конечном в итоге они все равно обнаруживаются клеточным иммунитетом уже в очаге, где начинают свой разрушительный процесс.

• Первыми реагируют на болезнетворные бактерии макрофаги: поглощая их, они выделяют интерлейкин 1 (ИЛ-1), дающий сигнал Т — лимфоцитам.
• Т-лимфоциты в свою очередь начинают производить иммунные ферменты ИЛ 2, а также гамма-интерферон, которые активизируют макрофаги, и те устраивают нечто похожее на взрыв в месте проникновения бактерий, выделяя кислород, водород и азот.
• В месте взрыва возникает гранулема, которая ограничивает участок патологии.
• Активность бактерий снижается, но при этом их не удается окончательно ликвидировать, в результате чего процесс может длительно тлеть.

Новое обострение происходит при снижении иммунитета, а следовательно, и активности макрофагов. Гранулы постепенно сливаются вместе, что увеличивает масштаб поражений, в них идет специфический туберкулезный (казеозный) некроз.

Костный туберкулез костей и суставов (spina ventosa) вызывает чаще всего в них воспалительные, а затем и деструктивные, деформирующие процессы. Это менее опасное (и менее заразное) заболевание, чем легочный туберкулез. Оно передается (как и СПИД) гематогенным путем. Однако его главные опасности — инвалидность и возможность проникновения в другие органы.

В процентном соотношении картина такова:

• самая большая частота, и она продолжает прогрессировать — туберкулезный спондилит (60%);
• туберкулез позвоночника — 40%;
• тазобедренный сустав и коленный — в равной степени (по 20%);
• остальные суставы — 20%.

Частота диагностики очагового туберкулеза позвоночника и суставов неуклонно снижается, в то время как туберкулезный спондилит (спондилоартрит), при котором инфекция вызывает воспаление в костях позвоночника, диагностируют все чаще.

Признаки туберкулеза костей

Главный симптом туберкулеза суставов и кости — гранулематоз красного костного мозга. Очаги главным образом локализуются в телах позвонков и в эпифизах или метафизов трубчатых костей, содержащих красный костный мозг — в них начинаются холодные (то есть вяло текущие, безболезненные) абсцессы — так называемые натечники.

Какая-то часть абсцессов может из-за клеточного иммунитета рассосаться, а в оставшихся начинается казеозный некроз, который сопровождается выделением гноя и продуктов распада. Абсцессы могут проникать в мягкие ткани, окружающую кость, формируя в них свищи, значительно удаленные от очага, например, даже в бронхах и кишечнике.

Костно-суставный туберкулез со временем приводит к сильным костным деформациям, функциональным нарушениям в конечностях и позвоночнике, разрушениям костей, а также может быть причиной амилоидоза органов.

Заболевание протекает в трех фазах.

• В начальной скрытой (латентной) фазе в кости образуются первые признаки — первоначальный туберкулезный очаг или остит.
  • На кости появляются участки с признаками остеопороза.
  • Боли в костях может не быть.
  • Пациент ощущает вялость, апатию, общая температура может быть слегка повышенной (субрефильной), в крови возможны лейкоцитоз и повышенное РОЭ.
  • Местная температура кожных поверхностей в области туберкулезного поражения может быть нормальной.
• Во второй фазе (острой) начинается артрит токсико-аллергической природы с симптомами ворсинчатого синовита, васкулита, поражения лимфоузлов.
  • Больной начинает чувствовать боль сперва непонятной, но потом выраженной локализации.
  • Нарастают остеопоротические костные проявления.
  • Наблюдается выпот (скопление жидкости), опухание сустава снижение двигательных функций. Так, при туберкулезе ТБС, бедренных и берцовых костей развивается хромота, мышечная слабость и атрофия.
  • Происходит сужение суставной щели или межпозвоночного канала.
  • Еще один характерный признак — утолщение кожной складки над патологической областью (симптом Александрова).
  • В этот период возможны подъемы температуры, как общей, так и местной.
• В третьей (поствоспалительной) фазе происходят дегенеративные и деформирующие костные процессы. На этой стадии болезнь вроде как отступает, и одновременно начинается самый разрушительный этап.
  • Выпоты и отеки прекращаются, абсцессы заметно уменьшаются.
  • Контуры сустава становятся более сглаженными, температуры нет.
  • В суставах начинаются контрактуры, анкилоз (в основном, фиброзный), конечности фиксируются в неправильном порочном положении.
  • Кости изменяют свою форму (крупные трубчатые кости приобретают цилиндрическую форму, кости кисти или стопы — веретенообразную), одни косточки разрушаются, другие укорачиваются.

Это заболевание дает у детей более выраженную клиническую картину, чем у взрослых. И самое ужасное, что ребенок появляется уже на свет с болезнью, превращающей его в инвалида. Из-за того, что в ТБС происходит анкилоз и мышечная атрофия, нога укорачивается, прекращается ее рост, в результате чего она так и остается у растущего в целом ребенка инфантильной, то есть недоразвитой. Выглядит это как усохшая конечность.

Поэтому крайне важно определить первые симптомы туберкулеза суставов и костей у маленького, только появившегося на свет человека.

Туберкулез позвоночника имеет некоторые отличительные особенности:

• Подвижность позвонков при нем сохраняется.
• Явные отличительные признаки — сильнейший кифоз (сутулость), деформации позвоночника и грудной клетки, что более выражено также в детском возрасте.
• При туберкулезной деформации тела позвонка возможно сдавливание спинного мозга и неврологические нарушения.

На фото: Туберкулез позвоночника.

Диагностика костного туберкулеза

На этапе физикального осмотра врач определяет деформации, состояние окружающих тканей, температуру в зоне поражения.

• бактериальные и биохимические анализы крови и содержимого костного очага или абсцесса;
• туберкулиновые пробы (Манту и Пирке);
• рентгенография в 2-х проекциях;
• томография (если обнаружен остит);
• флебография, миелография, фистулография (при свищах) проводятся по мере необходимости.

Диагноз ставится на основании определенных рентгенографических признаков и результатов анализов.

Туберкулез позвоночника и суставов дифференцируется со спондилоартритом, артритом, остеомиелитом, сифилисом кости.

Лечение туберкулеза костей

Основное лечение костно-суставного туберкулеза — это комплексная химиотерапия. Противотуберкулезные химиопрепараты вводят как в кровь (для подавления генерализованной инфекции), так и в костный туберкулезный очаг.

Курс терапии — минимум полгода.

Осложняют лечение СПИД и болезни, требующие приема антисупрессантов. При данных сопутствующих заболеваниях подбирают индивидуальные схемы.

Применяются препараты трех линий:

• Первая (основная) линия: изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол.
• Вторая — ряд препаратов из группы антибиотиков, аминогликозидов, фторхинолов, гликопептидов (см. Табл. 1).
• Третья линия (резервная), составленнная из макролидов, полусинтетических пенициллинов и ансамицинов: рифабутин, амоксицилллин, флуранизид, кларитромицин и др.

Такое количество линий и запасных средств необходимо из-за резистентности современных туберкулезных штаммов: если они перестают реагировать на терапию, то лекарство меняют, опускаясь постепенно ниже от первого ряда к резервному.

Табл. 1. Противотуберкулезные препараты второй линии.

Используют также комбинированные схемы с двумя или тремя препаратами (например, изониазид + рифампицин + пиразинамид).

Новейшая схема химиотерапии 2017 г. — ВРаМZ:

Бедаквилин + претоманид + пиразинамид.

• Дезинтоксикация: ацетилцистеин, реосорбилакт.
• Поддержка сердечной мышцы: панангин, аспаркам.
• Борьба с нейропатией: глутаминовая кислота, витамины В, соли натрия.
• Для заживления: алоэ, глюнат, стекловидное тело, Фибс.

• Больную конечность или позвоночник на протяжении всего лечения оберегают от нагрузок.
• При лечении позвоночного костного туберкулеза соблюдается строгий постельный режим.
• Иммобилизация позвоночника производится при помощи индивидуального ортопедического приспособления, сделанного на основании слепка, полученного с задних поверхностей туловища, шеи и головы больного — гипсовой кроватки.
• Большую значимость при туберкулезе кости имеют санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура, массаж.

На фото: Гипсовая кроватка при костном туберкулезе.

• На начальном этапе проводится некрэктомия с выскабливанием очага.
• При артритной фазе — суставная некрэктомия, пластика сустава, синовэктомия.
• В постартритной деформирующей стадии — корригирующая остеотомия, вертебротомия, эндопротезирование.

Заболевание не несет прямой угрозы жизни, поэтому прогноз в целом благоприятен. Но без своевременно проведенной диагностики и раннего начатого лечения, у больного, в особенности в детском возрасте, может наступить инвалидность.

Туберкулез костей не более заразен, чем СПИД. Большую опасность представляет именно легочная форма туберкулеза, так как она передается как обычное ОРВИ или грипп — воздушно-капельным путем (вот почему почти все мы сегодня пассивные носители туберкулеза). Заразиться суставно-костным туберкулезом от человека к человеку можно только при переливании крови или в том случае, если инфекция из гнойного очага больного попадет в ранку на теле здорового человека, и оттуда в кровь, то есть контактным путем. В латентной начальной стадии контактное заражение мало возможно. Проще заразиться вначале легочной формой туберкулеза, а уже из легких микробы могут по крови попасть в кости. Определенная опасность возникает при обострениях, при наличии открытых гнойных абсцессов и свищей — такому больному, а также его близким необходимо соблюдать строгую гигиену: почаще менять постельное белье, одежду, повязки. Но в такие периоды обычно больные проходят лечение в стационарах, во всяком случае должны находиться там.

Читайте также: